Qualitätssicherung

QS-Verfahren und Gutachterverfahren

Im September 2019 fügte Gesundheitsminister Spahn kurz vor der Verabschiedung des Psychotherapeutenausbildungsreformgesetzes – ohne Diskussionsmöglichkeit und Beteiligung der Profession – mehrere Veränderungen für die ambulante Psychotherapie in das Gesetz ein.
Er schrieb das QS-Verfahren für ambulante Psychotherapie, das seit 2018 in Entwicklung ist, als gesetzliche Regelung im SGB V fest, und veränderte es gleichzeitig: es wurde einiges hinzugefügt, was nicht Gegenstand des Auftrags des G-BA an das IQTIG ist. Das betrifft auch die Verknüpfung von Abschaffung des Gutachterverfahrens und Einführung des QS-Verfahrens.

Die wesentlichen Veränderungen finden sich in § 92 (6a) und § 136a SGB V.

§ 92
(6a) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln; der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. Sofern sich nach einer Krankenhausbehandlung eine ambulante psychotherapeutische Behandlung anschließen soll, können erforderliche probatorische Sitzungen bereits frühzeitig auch in den Räumen des Krankenhauses durchgeführt werden; das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach Satz 1 und nach Absatz 6b. Die Richtlinien nach Satz 1 haben darüber hinaus Regelungen zu treffen über die inhaltlichen Anforderungen an den Konsiliarbericht und an die fachlichen Anforderungen des den Konsiliarbericht (§ 28 Abs. 3) abgebenden Vertragsarztes. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in den Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebotes, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung und der Akutversorgung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Ergänzung der Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur weiteren Förderung der Gruppentherapie und der weiteren Vereinfachung des Gutachterverfahrens; für Gruppentherapien findet ab dem 23. November 2019 kein Gutachterverfahren mehr statt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren aufzuheben, sobald er ein Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 2a eingeführt hat.

§ 136a
(2a) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2022 in einer Richtlinie nach Absatz 2 Satz 1 ein einrichtungsübergreifendes sektorspezifisches Qualitätssicherungsverfahren für die ambulante psychotherapeutische Versorgung. Er hat dabei insbesondere geeignete Indikatoren zur Beurteilung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie Mindestvorgaben für eine einheitliche und standardisierte Dokumentation, die insbesondere eine Beurteilung des Therapieverlaufs ermöglicht, festzulegen. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2022 zusätzlich Regelungen, die eine interdisziplinäre Zusammenarbeit in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung unterstützen.

zu § 136a SGB V
Vor September 2019 gab es den G-BA-Auftrag an das IQTIG, ein QS-Verfahren für die Psychotherapie ezu entwickeln (zusätzlich zum Gutachterverfahren). Mit dem Psychotherapeutenausbildungsreformgesetz wird das nun auch per Gesetz gefordert, außerdem wird einiges hinzugefügt:

  • Ergebnisqualität: lt. G-BA-Auftrag soll das IQTIG prüfen, ob Ergebnisqualität sinnvoll erfasst werden kann; im Gesetz wird das nun schon als gegeben festgelegt.
  • Einheitliche und standardisierte Dokumentation, die insbesondere eine Beurteilung des Therapieverlaufs ermöglicht„: Den Therapieverlauf beurteilen ist etwas anderes, als die Prozessqualität beurteilen.
    Beurteilung des Therapieverlaufs steht nicht im G-BA-Auftrag an das IQTIG, und bisher hat der G-BA auch keinen neuen Auftrag dafür erteilt, d.h. dazu wird bisher nichts entwickelt.
  • Das Gesetz unterscheidet nicht zwischen Psychotherapie für Erwachsene und für Kinder/Jugendliche, lt. Gesetz müsste es also bis Ende 2022 nun auch für KJP ein QS-Verfahren geben. Das ist aber im G-BA-Auftrag nicht enthalten, und es ist unklar, woher es auf die Schnelle jetzt noch kommen soll.

zu § 92 SGB V
Abschaffung des Gutachterverfahrens und Einführung des QS-Verfahrens werden – zumindest zeitlich – in einen Zusammenhang gestellt.
Es bleibt aber unklar, wie dieser Zusammenhang inhaltlich aussehen soll.

Hier zum Vergleich die Aufgaben von Gutachterverfahren und QS-Verfahren

Aufgaben des Gutachterverfahrens sind lt. Psychotherapie-Richtlinie:

  • Überprüfen der Indikation einer einzelnen Psychotherapie
  • Überprüfen der Wirtschaftlichkeit einer einzelnen Psychotherapie (= Umfang angemessen?)
  • auf dieser Grundlage Empfehlung an die Krankenkasse: Kostenübernahme für diese eine Behandlung

Was das Gutachterverfahren nicht ist:

  • keine Beurteilung der fachlichen Qualifikation oder der Qualität der Arbeit des Psychotherapeuten

Aufgaben des QS-Verfahrens lt. DeQS-Richtlinie und Beauftragungstext:

  • Beurteilung der Qualität der psychotherapeutischen Arbeit eines Psychotherapeuten, anhand einer größeren Zahl seiner Behandlungen
  • einrichtungsübergreifender Vergleich der Qualität mit der von anderen Psychotherapeuten
  • auf dieser Grundlage ggf. Auflagen (z.B. kollegiale Beratung, Fortbildung), Sanktionen (Honorarabzug, Entzug der Abrechnungsgenehmigung), Veröffentlichung der Ergebnisse der QS-Maßnahmen

Was das QS-Verfahren nicht ist:

  • es geht nicht um eine einzelne Behandlung, schon garnicht um deren Indikation und Wirtschaftlichkeit:
    s. Zwischenbericht zum Qualitätsmodell: der Qualitätsaspekt Indikation wurde nicht in das QS-Verfahren aufgenommen, u.a. weil „die Überprüfung der korrekten Indikationsstellung für ein bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren durch die Instrumente der gesetzlichen Qualitätssicherung nicht möglich“ ist (S. 57)
    im Rahmen von QS-Verfahren lt. SGB V gibt es keine inhaltliche und gesetzliche Grundlagen für das Überprüfen der Wirtschaftlichkeit
  • es ist kein Qualitätsmonitoring laufender Behandlungen

Und schließlich wird das QS-Verfahren nur für den Bereich der Erwachsenen-Psychotherapie entwickelt, für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie könnte folglich das GAV nicht abgeschafft werden, weil dort noch kein QS-Verfahren eingeführt wird.

Ablauf des QS-Verfahrens

Auch vom Ablauf her (s. DeQS-RL) ist nicht ersichtlich, wie das QS-Verfahren das Gutachterverfahren ablösen bzw. ersetzen sollte:
Wenn das QS-Verfahren und die dazugehörige Software installiert sind, werden die Psychotherapeuten zunächst beginnen, Daten zu den Behandlungen einzugeben, vermutlich nur zu den neu beginnenden Behandlungen.
Erst nach einer gewissen Zeit kann das IQTIG beginnen, QS-Dokumentationen anzufordern und auszuwerten. Vorgeschlagen sind größere Zeiträume, z.B. 2 Jahre.
Die DeQS-Richtlinie gibt einen bestimmten Umgang mit diesen QS-Dokumentationen vor, der seine Zeit braucht: allein der „Strukturierte Dialog“, der folgt, wenn quantitative Abweichungen festgestellt werden, zieht sich über 6-8 Monate hin. (s. IQTIG FAQ: Wie funktioniert der Strukturierte Dialog?)

Abschaffung des Antragsverfahrens

Nicht nur das Gutachterverfahren, sondern das gesamte Antragsverfahren wird abgeschafft („sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren (sind) aufzuheben“).
Es ist schwer vorstellbar, dass ab dem 1.1.23 keinerlei Anträge auf Kostenzusage für Psychotherapien mehr gestellt werden, sondern psychotherapeutische Behandlungen völlig frei beginnen können, die – innerhalb der möglichen Höchstkontingente – so lange dauern, wie Patientin und Psychotherapeutin es für richtig halten.
Vielleicht ist es vom Gesundheitsminister ja tatsächlich so gemeint.
Ich halte aber für wahrscheinlicher: Entweder die – vermutlich schlecht durchdachte – Passage im Gesetz wird geändert, oder die Krankenkassen werden sich neue Regelungen einfallen lassen, die das Antrags- und Gutachterverfahren ersetzen.

Aus der Abschaffung des Antragsverfahrens ergibt sich ein weiteres Problem:
Da die Bewilligung von beantragten Psychotherapien durch die Krankenkassen die Grundlage unserer Bundessozialgerichtsurteile zum Mindesthonorar ist, ist unklar, was es für die Psychotherapie-Honorare bedeutet, wenn es kein Antrags- und Genehmigungsverfahren mehr gibt.

Alternativen für die Überprüfung von Indikation und Wirtschaftlichkeit in anderen Versorgungsbereichen

In den anderen Bereichen der kassenärztlichen Versorgung findet diese Überprüfung weitgehend nachträglich statt.

  • In der ambulanten somatischen Medizin wird die Wirtschaftlichkeitsprüfung sowohl als Einzelfallprüfung (5%-Stichprobe), als auch durch nachträglichen Vergleich mit Durchschnittswerten durchgeführt: Wenn eine Ärztin mit ihren Leistungen und Verordnungen (Medikamente, Massagen, usw.) den Durchschnitt der Fachgruppe um einen bestimmten Prozentsatz überschreitet, wird ein Teil des Honorars nicht ausbezahlt bzw. zurückgefordert („Regress“). Das kann rückwirkend über mehrere Jahre zu hohen Rückforderungs-Summen führen. Die Ärztin hat dann diese Leistungen für die Patientin quasi kostenlos erbracht, und die verordneten Medikamente oder Massagen selbst bezahlt.
  • In den Kliniken überprüft der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) sowohl laufend, als auch nachträglich, ob die Dauer der Behandlung angemessen ist/war. Dort wird die Behandlungsdokumentation überprüft (Verbesserungen der Symptomatik, weitere Behandlungsnotwendigkeit usw.). Was bei der nachträglichen Überprüfung als „zu viel“ an Behandlung beurteilt wird, wird nicht bezahlt. Die Kliniken müssen z.T. jahrelang um hohe Summen für erbrachte Behandlungen prozessieren, mit ungewissem Ausgang.

Viele Krankenkassen-Vertreterinnen sind sowieso davon überzeugt, dass ambulante psychotherapeutische Behandlungen oft unnötig lang dauern. Sie schließen u.a. das daraus, dass angeblich die Kontingente zu häufig ausgeschöpft werden, aber auch aus den Aussagen von Vertretern unserer Profession und aus Leitlinien, nach denen schwere psychische Erkrankungen angeblich mit durchschnittlich etwa 15 Stunden Psychotherapie geheilt werden können.
Bereits Mitte der 90er Jahre gab es ein Eckpunkte-Papier der Krankenkassen zur QS für den G-BA, das ganz ähnliche Maßnahmen neben dem Gutachterverfahren forderte: Überprüfung durch den MDK in der Mitte und am Ende der genehmigten Kontingente, Sanktionen, Honorar-Rückforderungen, usw. 

19.10.2020

Beatrice Piechotta - Rosmarinstr. 12 L  - 40235 Düsseldorf  -  eMail: kontakt@qs-psychotherapie.de